Charte pro bono 2.0 (V60_1a)

Charte Pro bono

(soutien à titre gratuit en psychothérapie de l'Institut Pi-Psy V60_1a)

Entre les soussignés :

Nom :

Prénom :

Demeurant au (adresse) :

E-mail (qui sera utilisé pour votre suivi) :

Téléphone (qui sera utilisé pour votre suivi) :

Ci-après désigné « le Bénéficiaire »,

La société Institut pour la Pratique et l’Innovation en PSYchologie appliquée (Institut PI-Psy), société par action simplifiée au capital de 96400 euros inscrite au RCS d’Evry, SIRET 87789264600010, code NAF 7220z, dont le siège social se situe au 49 rue Pierre Brossolette, 92120 Draveil,

Ci-après dénommé(e) « l’Institut »,

Partie 1 : attestation de revenus

Objet : attestation sur l'honneur Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Cette attestation vous est demandée pour bénéficier du programme tarifs réduits / pro bono de l’institut. Les suivis pro bono sont réalisés en visioconsultations, avec des étudiants en cours de formation, sous la supervision d’un praticien confirmé. Protection des données personnelles : Les informations personnelles portées sur ce formulaire sont enregistrées dans un répertoire bureautique de l’Institut Pi-Psy. Nous ne traiterons ou n’utiliserons vos données que dans la mesure où cela est nécessaire pour assurer le traitement de votre demande. Néanmoins, nous vous invitons à ne mentionner aucune information « sensible » selon l’article 9 du RGPD. Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier modifiée et au Règlement européen N°2016/679/UE du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité et d’effacement de vos données ou encore de limitation du traitement. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Sous réserve de la production d’un justificatif d’identité valide, vous pouvez exercer vos droits auprès de votre contact de l’Institut Pi-Psy.

Le Bénéficiaire atteste sur l'honneur que :

Les revenus mensuels de mon foyer sont de :

Pas de revenus

Moins de 600€

Moins de 1200€

Plus de 1200€

Indiquer les revenus bruts mensuels, en incluant les aides, pensions et allocations.

Cocher la ou les cases valides concernant vos enfants à charges :

Pas d'enfants à charges

Un enfant à charges

Deux enfant à charges

Plus de deux enfants à charges

Je suis un parent isolé :

Oui

Non

(3) Vous pouvez indiquer ici toute information concernant votre situation et vos difficultés :

Attention : je m’engage à informer l’Institut Pi-Psy dans les meilleurs délais des changements de situation.

Partie 2 : charte du suivi pro bono

Cadre de la prise en charge
- Objectifs de la prise en charge

Ce programme est philanthropique, et vise à améliorer le bien-être du Bénéficiaire. L'objectif de la prise en charge est défini par le Bénéficiaire avec l'aide et les conseils de l'étudiant-praticien. Si vous avez des objectifs particuliers pour ce suivi, vous pouvez les indiquer dans ce cadre pour que l'étudiant-praticien en prenne connaissance :

- Statut de l’étudiant-praticien

Le Bénéficiaire en suivi pro bono bénéficie d’un suivi par un étudiant-praticien intervenant sur la base du volontariat en tant que psychopraticien, placé sous la responsabilité de praticien-référents expérimenté. Les praticiens-référents sont des formateurs de l’Institut, supervisant la pratique de l’étudiant-praticien lors de séances d’intervision.

L’étudiant-praticien est en apprentissage, il acquiert des compétences en thérapies comportementales et cognitives en suivant les formations de l’Institut. Il fournit ses services au Bénéficiaire dans l’objectif d’acquérir une expérience de terrain pour le préparer aux métiers du soin en psychothérapie.

Gratuité des soins

En échange des consultations effectuées par l’étudiant-praticien, ni l’étudiant-praticien ni l’Institut de perçoivent de rémunération. Ces soins s’inscrivent dans les objectifs sociaux et solidaires de l’Institut, afin de donner accès aux thérapies comportementales et cognitives aux populations en précarité.

Durée de la prise en charge

Le bénéfice de ce programme est accordé pour trois (3) mois, qui peuvent éventuellement être renouvelés selon les besoins du Bénéficiaire et les disponibilités des volontaires de l’Institut.

Responsabilités
- Responsabilités du Bénéficiaire

Les places disponibles en programme pro bono étant limitées, le Bénéficiaire s’engage à informer l’Institut en cas d’évolution positive de sa situation financière. Si celle-ci s’améliore, il cèdera sa place afin que les Bénéficiaires les plus démunis en liste d’attente puissent bénéficier des soins pro bono. Il aura donc le choix entre interrompre son suivi, et poursuivre le soin en consultation payante.

Le Bénéficiaire respecte les horaires des consultations (par respect de l’étudiant-praticien ainsi que des autres Bénéficiaires), et s’interdit les actes agressifs vis-à-vis de l’étudiant-praticien ou des autres Bénéficiaires. Lors de consultations, de stages ou d’ateliers en groupes, le Bénéficiaire s’interdit vis-à-vis des autres participants les agressions verbales ou physiques, le harcèlement, l’humiliation ou les menaces.

Le Bénéficiaire arrive à l’heure aux séances, et prévient au moins 24h à l’avance en cas d’annulation ou de report des séances.

Le Bénéficiaire s’engage à prévenir l’Institut dans les meilleurs délais (en écrivant à contact@pi-psy.org ou en téléphonant au 01.69.44.96.60) en cas de survenue d’une préoccupation liée au suicide, afin de mettre en place une solution en concertation avec les praticien-référents.

Le Bénéficiaire a bien compris que l’étudiant-praticien est en cours de formation, et décharge l’étudiant-praticien, le praticien-référent et l’Institut de toutes responsabilités liées aux éventuels défauts de compétence de l’étudiant-praticien.

Responsabilités de l’étudiant-praticien

L’étudiant-praticien respecte les choix de vie, la sexualité et les croyances religieuses du Bénéficiaire.

L’étudiant-praticien est tenu au secret professionnel, sauf (1) dans le cadre du secret partagé avec les autres professionnels du soin (en particulier le personnel de l’Institut et les praticien-référents), (2) si un juge demande l’accès au dossier du Bénéficiaire, ou (3) si le praticien-référent a des raisons sérieuses de croire que la vie du Bénéficiaire ou celle de toute autre personne est menacée (auquel cas il est tenu d’effectuer un signalement). Dans tout autre cas, la transmission d’informations nominatives à une tierce personne ne peut être faite qu’à la suite d’un consentement écrit du Bénéficiaire.

L’étudiant-praticien s’engage à prendre toutes les précautions nécessaires durant sa mission, et notamment à saisir le praticien-référent par écrit et dès que possible en cas de situation sérieuse mettant le Bénéficiaire en danger (par exemple en cas de risque suicidaire). Il s’engage en outre à cesser la prise en charge s’il se trouve dépassé par la tâche.

Conduite à tenir en cas de problème

En cas d’insatisfaction ou de problème rencontré entre l’étudiant-praticien et le Bénéficiaire, l’un comme l’autre peut à tout moment en référer à l’Institut (en écrivant à contact@pi-psy.org ou en téléphonant au 01.69.44.96.60) afin qu’une solution puisse être cherchée, comme par exemple l’arrêt de la prise en charge pro bono ou encore l’attribution du Bénéficiaire à un autre étudiant-praticien.

En cas de manquements réitérées du Bénéficiaire aux responsabilités mentionnées au 2.1, le bénéfice du programme pro bono pourra être retiré au Bénéficiaire afin d’en faire bénéficier un autre Bénéficiaire.

Signatures

Fait en trois exemplaires à (lieu) : Draveil, France.

le (date) :

Le Bénéficiaire

L’Institut

Représenté par : François-Benoît Vialatte

Qualité : Président

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Je reconnais être et Je comprends que ceci est une représentation légale de ma signature.

Adopt & Sign

Signé par François-Benoit Vialatte
Signé le : 16 March 2024

Timestamp

Audit

24 August 2023 9h26 CET

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